Gangguan Kesadaran

PENDAHULUAN

Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat.Untuk mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu suatu interaksi yang konstan dan efektif antara hemisfer serebri yang intak dan formasio retikularis di batang otak. Gangguan pada hemisfer serebri atau formasio retikularis dapat menimbulkan gangguan kesadaran.

lBergantung pada beratnya kerusakan, gangguan kesadaran dapat berupa apati, delirium, somnolen, sopor atau koma. Koma sebagai kegawatan maksimal fungsi susunan saraf pusat memerlukan tindakan yang cepat dan tepat, sebab makin lama koma berlangsung makin parah keadaan susunan saraf pusat sehingga kemungkinan makin kecil terjadinya penyembuhan sempurna.

Makalah ini membahas anatomi fisiologi, etiologi, patofi-sologi, klinik serta penanggulangan gangguan kesadaran.

ANATOMI FISIOLOGI :

Lintasan asendens dalam susunan saraf pusat yang menyalurkan impuls sensorik protopatik, propioseptik dan perasa

Pancaindra dari perifer ke daerah korteks perseptif primer disebut lintasan asendens spesifik atau lintasan asendens lemniskal. Adapula lintasan asendens aspesifik yakni formasio retikularis di sepanjang batang otak yang menerima dan menyalurkan impuls dari lintasan spesifik melalui koleteral ke pusat kesadaran pada batang otak bagian atas serta meneruskannya kenukleus intralaminaris talami yang selanjutnya disebarkan difus keseluruh permukaan otak Pada hewan, pusat kesadaran(arousal centre) terletak di rostral formasio retikularis daerah pons sedangkan pada manusia pusat kesadaran terdapat didaerah pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon. Lintasan aspesifik ini Sub dan Hip otalamus Pons Mesensefalon Med. Oblong Sistema aseudens difus aspesifik Neuron substansia reaularis diensefalon, "penggalak kewaspadaan".

Melalui lintasan aspesifik ini, suatu impuls dari perifer akan menimbulkan rangsangan pada seluruh permukaan korteks serebri.

Dengan adanya 2 sistem lrntasan tersebut terdapatlah penghantaran asendens yang pada pokok nya berbeda. Lintasan spesifik menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer. Sebaliknya lintasan asendens aspesifik menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh korteks serebri.

Neuron

Neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls asendens aspesifik itu dinamakan neuron pengemban kewaspadaan, sedangkan yang berasal dari formasio retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron penggalak kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut oleh sebab apapun akan menimbulkan gangguan kesadaran. Hipoglikemia, diabetik ketoasidosis, uremia, gangguan hepar, hipokalsemia, hiponatremia.

Penyakit paru berat, kegagalan jantung berat, anemia berat.

Toksik : keracunan CO2, logam berat, obat, alkohol.

B. Menurut mekanisme gangguan serta letak lesi :

gangguan kesadaran pada lesi supratentorial. gangguan kesadaran pada lesi infratentorial. gangguan difus (gangguan metabolik).menggunakan istilah cemented yang merupakan huruf-huruf pertama penyebab gangguan kesadaran.

=circulation (gangguan sirkulasi darah).=ensefalomeningitis. metabolisme (gangguan metabolisme). elektrolit and endokrin (gangguan elektrolit dan endokrin) neoplasma. trauma kapitis.

Epilepsi

drug intoxication.

 ETIOLOGI

A. Menurut kausa : 1.

1. Kelainan otak trauma gangguan sirkulasi  radang  neoplasma  epilepsi

2.Kelainan sistemik gangguan metabolisme dan elektrolit  hipoksia komosio, kontusio, laserasio, hematoma epidural, hematoma subdural. perdarahan intraserebral, in- fark otak oleh trombosis dan emboli.ensefalitis, meningitis. primer, metastatik. status epil

PATOFISIOLOGI

Lesi Supratentorial

Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses terse-but maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang di akibatkannya. Proses ini menjalar secara radialdari lokasi lesi kemudian ke arah rostro kaudal sepanjang batang otak.

Gejala

gejala klinik akan timbul sesuai dengan perjalan proses tersebut yang dimulai dengan gejala-gejala neurologik fokal

sesuai dengan lokasi lesi. Jika keadaan bertambah berat dapat timbul sindroma diensefalon, sindroma meseisefalon bahkan sindroma ponto meduler dan deserebrasi Oleh kenaikan tekanan intrakranial dapat terjadi herniasi girus singuli di kolong falks serebri, herniasi transtentoril dan herniasi unkus lobus temporalis melalui insisura tentorii.

Lesi infratentorial

Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.

Gangguan difus (gangguan metabolik)

Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurologik nya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomik tertentu pada susunan saraf pusat.

 Penyebab gangguan kesadaran pada golongan initerutama akibat kekurangan 02 kekurangan glukosa, gangguan sirkulasi darah serta pengaruh berbagai macam toksin. Kekurangan 02 Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02/100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02).CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR 02

menurun. Pada CMR 02 kurang dari

2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02 /100 gram

otak/menit terjadi koma.

Glukosa

Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio reti- kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini.

Gangguan sirkulasi darah

Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang.

Toksin

Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal daripenyakit metabolik dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi.

KLINIK

Kesadaran mempunyai 2 aspek yakni derajat kesadaran dan kualitas kesadaran. Derajat kesadaran atau tinggi rendahnya kesadaran mencerminkan tingkat kemampuan sadar seseorang dan merupakan manifestasi aktifitas fungsional ARAS terhadap stimulus somato sensorik. Kualitas kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemampuan dalam mengenal diri sendiri dan sekitarnya yang merupakan fungsi hemisfer serebri.

Perbedaan kedua aspek tersebut sangat penting sebab ada beberapa bentuk gangguan kesadaran yang derajat kesadarannya tidak terganggu tetapi kualitaskesadarannya berubah. Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran : komposmentis, inkompos mentis (apati, delir, somnolen, sopor, koma)

PEMERIKSAAN KLINIK

Pemeriksaan klinik penting untuk etiologi dan letaknya proses patologik (hemisfer batang otak atau gangguan sistemik). Pemeriksaan sistematis dilakukan sebagai berikut :

Anamnesis

Penyakit-penyakit yang diderita sebelumnya. keluhan penderita sebelum terjadi gangguan kesadaran. Obat-obat diminum sebelumnya. Apakah gangguan kesadaran terjadi mendadak atau perlahan-lahan.

Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital : nadi, pernapasan, tensi, suhu.

Kulit : ikterus, sianosis, luka-luka karena trauma

Toraks : paru-paru, jantung. abdomen dan ekstremitas.

Pemeriksaan neurologis' '

1. OBSERVASI UMUM .

gerakan primitif : gerakan menguap, menelan dan membasahi mulut.

Posisi penderita : dekortikasi dan deserebrasi.

2. POLA PERNAPASAN : dapat membantu melokalisasi lesi dan kadang-kadang menentukan jenis gangguan.

Cheyne-Stokes

Pernapasan makin lama makin dalam kemudian makin dangkal baik.

Hiperventilasi neurogen sentral

pernapasan cepat dan dalam dengan frekuensi ± 25 per menit. Lokasi lesi pada tegmentum batang otak antara mesensefalon dan pons.

Apnestik

Inspirasi yang memanjang diikuti apnoe dalam; ekspirasi dengan frekuensi 1 - 2/menit. Pola pernapasan ini dapat diikuti.

Klaster ("Cluster breathing")

Respirasi yang berkelompok diikuti oleh apnoe. Ditemukan pada lesi pons.

Ataksik

Pernapasan tidak teratur, baik dalamnya maupun iramanya. Lesi di medulla oblongata dan merupakan stadium preterminal.

3. KELAINAN PUPIL :

Perlu diperhatikan besarnya pupil (normal, midriasis, miosis), bentuk pupil (isokor, anisokor), dan refleks.

Midriasis dapat terjadi oleh stimulator simpatik (kokain, efedrin, adrenalin dan lain-lain), inhibitor parasimpatik (atropin, skopolamin dan lain-lain). Miosis dapat terjadi oleh stimulator parasimpatik dan inhibitor simpatik. Lesi pada mesensefalon menyebabkan dilatasi pupil yang tidak memberikan reaksi terhadap cahaya. Pupil yang masih bereaksi menunjukkan bahwa mesensefalon belum rusak. Pupil yang melebar unilateral dan tidak bereaksi berarti adanya tekanan pada saraf otak III yang mungkin dapat disebabkan oleh herniasi tentorial.

4. REFLEKS SEFALIK :

REFLEKS

Refleks mempunyai pusat pada batang otak. Dengan refleks ini dapat diketahui bagian mana batang otak yang terganggu misalnya refleks pupil (mesensefalon), refleks kornea (pons), Doll's head manoeuvre (pons), refleks okulo-auditorik (pons), refleks okulo-vestibuler= uji kalori (pons), gag reflex (medulla oblongata).

5. REAKSI TERHADAP RANGSANG NYERI :

Penderita dengan kesadaran menurun dapat memberikan respons yang dapat dikategorikan sebagai berikut :

a. sesuai (appropriate)

Penderita mengetahui dimana stimulus nyeri dirasakan. Hal ini menunjukkan utuhnya sistem sensorik dalam arti sistem asendens spesifik.

b. tidak sesuai (inappropriate)

Dapat terlihat pada jawaban berupa rigiditas dekortikasi dan rigiditas deserebrasi.

6. FUNGSI TRAKTUS PIRAMIDALIS :

Bila terdapat hemiparesis, dipikirkan ke suatu kerusakan strukturil. Ella traktus piramidalis tidak terganggu, dipikirkan gangguan metabolisme.

7. PEMERIKSAAN LABORATORIK :

-- darah : glukose, ureum, kreatinin, elektrolit dan fungsi hepar.

-- pungsi likuor untuk meningitis dan ensefalitis.

-- funduskopi mutlak dilakukan pada tiap kasus dengan kesadaran menurun untuk melihat adanya edema papil dan tanda-tanda hipertensi.

--dan lain-lain seperti EEG, eko-ensefalografi, CT-scan dilakukan bila perlu.

PENANGGULANGAN

Harus dilakukan cepat dan tepat. Gangguan yang berlangsung lama dapat menyebabkan kerusakan yang ireversibel

bahkan kematian. Terapi bertujuan mempertahankan homeostasis otak agar fungsi dan kehidupan neuron dapat terjamin.

Terapi umum :

1. resusitasi kardio-pulmonal-serebral meliputi :

a. Memperbaiki jalan napas berupa pembersihan jalan bnapas, sniffing position, artificial airway, endotracheal

inlubation, tracheotomy.

b. Pernapasan buatan dikerjakan setelah jalan napas sudah bebas berupa :

-- pernapasan mulut ke mulut/hidung.

-- pernapasan dengan balon ke masker.

-- pernapasan dengan mesin pernapasan otomatis.

c. peredarah darah

Bila peredaran darah terhenti, diberikan bantuan sirkulasi berupa :

-- kompresi jantung dari luar dengan tangan.

-- kompresi jantung dari luar dengan alat.

d. Obat-obatan

Dalam keadaan darurat dianjurkan pemberian obat secara intravena, seperti epinefrin, bikarbonas, deksametason, glukonas kalsikus dan lain-lain.

e. Elektrokardiogram dilakukan untuk membuat diagnosis apakah terhentinya peredaran darah karena asistol, fibrilasi ventrikel atau kolaps kardiovaskuler.

f. Resusitasi otak tidak banyak berbeda dengan orang dewasa, bertujuan untuk melindungi otak dari kerusakan lebih lanjut.

g. Intensive care

2. Anti konvulsan bila kejang.

Terapi kausal :

Segera dilakukan setelah diagnosis ditegakkan.

RINGKASAN

Untuk mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu interaksi yang konstan dan efektif antara hemisfer serebri dan formasio retikularis di batang otak. Penyebab gangguan kesadaran ialah multi faktorial dengan proses patologis yang berlokasi supratentorial, infratentorial ataupun difus dalam susunan saraf pusat.

Pada lesi supratentorial dan infratentorial, gangguan kesadaran terjadi karena kerusakan pada

"ARAS" sedangkan gangguan difus oleh kekurangan 02, kekurangan glukosa, gangguan peredaran darah serta pengaruh toksin. Kesadaran meliputi dua aspek yakni derajat kesadaran dan kualitas kesadaran. Tingkat kesadaran dapat berupa kompos mentis, apati, delir, sopor dan koma. Untuk menentukan derajat gangguan kesadaran sehari-hari dalam klinik dapat digunakan

Glasgow Coma Scale yang menilai kesadaran menurut 3 aspek yaitu kemampuan membu-

ka mata, aktifitas motorik dan kemampuan bicara.

Pemeriksaan klinik dan neurologik secara sistematis perlu untuk dapat mengetahui etiologi dan letaknya proses patologik penyebab gangguan kesadaran. Penanggulangan gangguan kesadaran harus dilakukan cepat

dan tepat untuk menghindari terjadinya kematian dan kerusakan otak yang lebih berat.

3. KELAINAN PUPIL :

Perlu diperhatikan besarnya pupil (normal, midriasis, miosis), bentuk pupil (isokor, anisokor), dan refleks. Midriasis dapat terjadi oleh stimulator simpatik (kokain, efedrin, adrenalin dan lain-lain), inhibitor parasimpatik (atropin, skopolamin dan lain-lain). Miosis dapat terjadi oleh stimulator parasimpatik dan inhibitor simpatik. Lesi pada mesensefalon menyebabkan dilatasi pupil

yang tidak memberikan reaksi terhadap cahaya. Pupil yang

masih bereaksi menunjukkan bahwa mesensefalon belum rusak.

Pupil yang melebar unilateral dan tidak bereaksi berarti adanya

tekanan pada saraf otak III yang mungkin dapat disebabkan oleh

herniasi tentorial.

4. REFLEKS SEFALIK :

Refleks-refleks mempunyai pusat pada batang otak. Dengan refleks ini dapat diketahui bagian mana batang otak yang terganggu misalnya refleks pupil (mesensefalon), refleks kornea (pons), Doll's head manoeuvre ( pons), refleks okulo-auditorik (pons), refleks okulo-vestibuler  = uji kalori (pons), gag reflex (medulla oblongata).

5. REAKSI TERHADAP RANGSANG NYERI :

Penderita dengan kesadaran menurun dapat memberikan respons yang dapat dikategorikan sebagai berikut :

a. sesuai (appropriate)

Penderita mengetahui dimana stimulus nyeri dirasakan. Hal ini menunjukkan utuhnya sistem sensorik dalam arti sistem  asendens spesifik.

b. tidak sesuai (inappropriate)

Dapat terlihat pada jawaban berupa rigiditas dekortikasi dan rigiditas deserebrasi.

6.  FUNGSI TRAKTUS PIRAMIDALIS :

Bila terdapat hemiparesis, dipikirkan ke suatu kerusakan strukturil. Ella traktus piramidalis tidak terganggu, dipikirkan gangguan metabolisme.

7. PEMERIKSAAN LABORATORIK :

-- darah : glukose, ureum, kreatinin, elektrolit dan fungsi hepar.

-- pungsi likuor untuk meningitis dan ensefalitis.

-- funduskopi mutlak dilakukan pada tiap kasus dengan kesadaran menurun untuk melihat adanya edema papil dan tan-